Co dalej z PKBWL?

Na Tweeterze pan Maciej Lasek przedstawił następującą informację:

Dzisiaj swoją misję w PKBWL zakończyli: M.Cichoń, D. Frątczak, B. Fydrych, J. Kędzierski, T. Kuchciński, P. Lipiec, E.Łojek, T. Makowski, R. Ochwat

Rzut okiem na oficjalny skład komisji http://mib.gov.pl/2-Okomisji.htm, pozwala wnioskować, że to prawie wszyscy członkowie-specjaliści PKBWL. Co dalej?

Przypomnijmy, że Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych powstała 2002 roku wraz z nową ustawą "Prawo Lotnicze". Jest to z założenia stała i niezależna komisja powołana przy Ministerstwie Infrastruktury do badania wypadków i incydentów cywilnych statków powietrznych na terenie Polski. Dlaczego musi być niezależna? Gdyż m.in. recenzuje ona akty prawne wydawane przez rząd oraz niejako recenzuje też Urząd Lotnictwa Cywilnego, a więc właściwą władzę lotniczą w Polsce.

Po co właściwie taka komisja? Badaniem wypadków w każdej dziedzinie życia generalnie zajmuje się prokuratura. Jej zadaniem jest zebranie dowodów, wskazanie winnych i doprowadzenie do skazania przed sądem. Jednakże prawie każdy kraj na świecie poza prokuraturą angażuje do tego niezależne komisje. Np. w USA badania wypadków lotniczych prowadzone są zarówno przez NTSB - czyli właśnie dedykowaną do tego komisję (która bada też wypadki na kolei, w transporcie morskim, drogowym czy w przemyśle), oraz samo FAA (czyli amerykańską władzę lotniczą). Do badania też zobowiązuje Polskę Konwencja Chicagowska w art. 26, lecz chodzi tam przede wszystkim o badania wypadków samolotów obych na terenie RP. O tym, jaki jest cel takiej komisji mówi wprost punkt 3.1 załącznika 13 do Konwencji Chicagowskiej: Jedynym celem badania wypadków lub incydentów jest zapobieganie wypadkom i incydentom. Działalność ta nie ma na celu orzekania o winie lub odpowiedzialności. Komisja działa więc niezależnie od prokuratury, a cel jest zupełnie inny - to nie wskazanie winnych, lecz zapobieganie przyszłym wypadkom i incydentom. Komisja zajmuje się więc też incydentami, które niekoniecznie muszą interesować prokuraturę.

W jaki sposób jest to realizowane? Zgodnie z artykułem 135a ustawy Prawo Lotnicze określone podmionty mają obowiązek zgłaszania do PKBWL zaistnienia zdarzenia lotniczego (incydentu bądź wypadku). PKBWL analizuje takie zgłoszenie i decyduje co robić z nim dalej - może podjąć się badania, odstąpić od niego, albo zlecić je komuś innemu. Warto w tym momencie na chwilę się zatrzymać i poruszyć dość istotny i znany od dawna problem. Raportowanie jest generalnie wbrew naturze ludzkiej. Nikt nie lubi pisać oskarżeń na samego siebie ani często na kolegów czy innych użytkowników przestrzeni. Mało kto ma też odwagę oficjalnie sprzeciwiać się pracodawcy. O tym, jak wiele zaniedbań można ukryć i zatuszować pokazuje katastrofa nad Überlingen, gdzie patologię w służbach kontroli ruchu lotniczego konserwowano i zatajano przez wiele lat. Dlatego też ustawodawca przewiduje nagrodę za raportowanie zdarzeń w dwóch punktach ustawy:

4. Pracodawca nie może w żaden sposób dyskryminować pracownika, który dokonał zgłoszenia, o którym mowa w ust. 1 i 3.

5. Z zachowaniem przepisów prawa karnego, nie wszczyna się postępowania w odniesieniu do naruszeń prawa popełnionych z winy nieumyślnej, z wyjątkiem przypadków rażącego niedbalstwa, o których dowiedziano się tylko na podstawie zgłoszenia dokonanego zgodnie z systemem obowiązkowego zgłaszania, o którym mowa w ust. 2–4.

Z angielskiego nazywa się to Just Culture i chodzi o to, aby w zamian za złożenie raportu państwo nie wyciągnęło konsekwencji wobec sprawcy. W ten sposób zachęca się do raportowania, a nie zatajania zdarzeń. Przepisy prawne to jedno (nadal ustawodawca nie wyłącza odpowiedzialności karnej, co może odstraszać od raportowania), a swoiste zaufanie to drugie. Zaufanie buduje się latami, a zniszczyć je można jednym nieodpowiedzialnym wyskokiem. Musi więc być całkowite zaufanie środowiska lotniczego zarówno do inspektorów we własnej firmie jak i do PKBWL. Pewność, że raporty rzeczywiście analizowane są pod kątem profilaktyki lotniczej, a nie chęci ukarania raportującego bądź jego kolegów.

Wracając do samej PKBWL to tak przedstawiają się statystyki badań komisji:

źródło: Ministerstwo Infrastruktury i Budownictwa

Jak widać liczba zgłoszeń, rośnie z roku na rok. Nie jest to efektem jakiegoś wzrostu liczby zdarzeń lotniczych, lecz właśnie wzrostu świadomości i zaufania środowiska lotniczego. PKBWL bada ogromne spektrum wypadków. Od zdarzeń na spadochronie czy motolotni, poprzez wypadki małych samolotów, dużych samolotów rejsowych, aż po służby ruchu lotniczego. Dlatego wśród członków muszą się znaleźć najlepsi specjaliści z tych dziedzin tj. piloci, konstruktorzy czy kontrolerzy ruchu lotniczego.

Jeśli rezygnacja większości członków komisji stanie się faktem, to będzie to stanowiło nie lada problem dla przewodniczącego. Już samo skompletowanie tylu specjalistów może nie być łatwe. Ale najwięką trudnością jest fakt, że badania wypadków lotniczych nie można się nauczyć na studiach czy na kursie. Nie wystarczy więc znaleźć pilota-instruktora z ogromnym stażem, bo zna się on przede wszystkim na pilotażu, a nie na mechanizmach badania wypadków. Nowi członkowie komisji powinni uczyć się od starych i w ten sposób powinna mieć miejsce swoista wymiana pokoleniowa. Bez takiej wymiany komisja może zostać spalaliżowana i to na miesiące czy lata. A zgłoszenia będą napływać. Od lat krytykuje się PKBWL za opieszałe działanie, ale teraz sprawy mogą utknąć na dobre. To może doprowadzić do utraty zaufania do tej instytucji.

Nie chciałbym być złym prorokiem, ale według mnie nie wróży to dobrze na przyszłość. Oczywiście efektów nie zobaczymy od razu. Całe lata mogą minąć zanim dojdzie do jakiejś tragedii, ale jeśli komisja nie pozbiera się i nie zacznie znów efektywnie pracować, prawdopodobieństwo takiego zdarzenia niestety rośnie. Nie chcę wnikać w powody tak dramatycznych decyzji, ale pragnę zaapelować zarówno do przewodniczącego, jak i do członków PKBWL, aby dogadali się i nie zostawili nas na lodzie bez tak ważnej i kluczowej dla bezpieczeństwa przewozu lotniczego w Polsce instytucji i aby zadbali o jej profesjonalizm i należytą niezależność.

Patrz też: Just Culture